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特殊健康状况儿童预防接种专家共识11篇

发布时间2019-04-11  |  点击率:

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 婴儿黄疸与预防接种


1    概况


婴儿黄疸(infantile jaundice)是婴儿期最常见的临床症状,主要是由于胆红素在体内积聚而引起的皮肤、黏膜或其他器官黄染。黄疸只是一种症状学上的诊断,它不是一种疾病。新生儿时期血清胆红素>85 μmol/L(5mg/dl)出现肉眼所见的皮肤、黏膜和巩膜黄染称为新生儿黄疸。这是新生儿时期最常见的一种临床表现,约60%的新生儿可出现暂时性总胆红素增高。新生儿黄疸分为生理性黄疸和病理性黄疸,多数为生理性。婴儿黄疸大多是因新生儿期黄疸迁延不愈或生理性黄疸消退后再次出现所致,多发生在1岁以内,随着年龄增长,多数可以自愈。病理性黄疸原因复杂多样,主要由于感染、围生、母乳性、溶血、代谢等造成胆红素生成过多、肝脏胆红素代谢障碍以及胆汁排泄障碍所致。


2    接种疫苗的必要性


新生儿黄疸可同时患红细胞增多症、体内出血、同族免疫性溶血、感染、先天性甲状腺功能低下等疾病。美国儿科学会制定的《新生儿黄疸诊疗指南》指出,由母乳缺乏引起的新生儿营养不足或脱水也可导致新生儿黄疸。另外,我国是乙型肝炎(HBV,乙肝)高发区,早期接种乙肝疫苗是降低新生儿 HBV 感染率、控制乙肝流行的关键。有指南指出早产儿生命体征稳定,无需考虑体质量,应尽快接种第 1 针乙肝疫苗,大多数早产儿可按实际月龄按常规程序接种其他疫苗,无需按纠正月龄延迟接种。也有人认为生理性黄疸和一般情况良好的母乳性黄疸婴儿不能接种疫苗。世界卫生组织(WHO)早就指出,新生儿出生后黄疸是接种疫苗的假禁忌证。国内也有文献指出,对于晚发型母乳性黄疸和单纯间接胆红素增高婴儿,不能仅依据经皮胆红素增高作为接种乙肝疫苗的禁忌。 


所以,对无合并症的黄疸患者应接种疫苗,否则可能会遭受疫苗可预防疾病的侵袭,增加治疗原发疾病的难度,使病情加重,甚至危及生命。有研究指出,高胆红素血症(病理性黄疸)除对神经系统造成损伤,对机体免疫系统功能也有影响,还可能发生体液免疫异常,T细胞亚群失衡以及某些细胞因子产生异常等,接种卡介苗可能引起严重异常反应。


3    接种建议


3.1 可以接种 生理性黄疸、 母乳性黄疸患儿身体健康状况良好, 可按免疫程序接种疫苗。病理性黄疸患儿生命体征平稳,可正常接种乙肝疫苗。


3.2 暂缓接种 病理性黄疸患儿需及时查明病因,暂缓接种其他疫苗,建议前往专科门诊就诊。

 

 

  

新生儿颅内出血与预防接种


1    概况


颅内出血(intracranial hemorrhage)是新生儿期尤其是早产儿常见的严重疾病,危害新生儿的身体健康和脑发育, 严重者常有神经系统后遗症。颅内出血的病因复杂多样, 一般认为与缺血缺氧、早产、 产伤、 维生素K缺乏和母体等因素有关。早产儿颅内出血部位主要为脑室周围及脑室内出血。早产儿脑室周围及脑室内出血分为四级。Ⅰ级:单纯室管膜下生发基质出血或伴极少量脑室内出血。Ⅱ级:出血进入脑室内,不伴脑室扩张。Ⅲ级:脑室出血伴脑室扩张。Ⅳ级: 脑室扩张, 同时伴脑实质旁白质损伤或发生出血性梗死。其中, Ⅰ级和Ⅱ级为轻度颅内出血, Ⅲ级和IV级为重度颅内出血。硬膜下出血的发生率经阴道娩出高于剖宫产娩出,使用产钳及胎吸增加硬膜下出血的发生率。有研究报道自然分娩时硬膜下出血发生率为2.9/10 000, 当使用产钳及胎吸时发生率分别为9.8/10 000和80.0/1000。足月儿颅内出血最常见部位为硬膜下出血。Brouwer等研究表明, 在足月儿颅内出血中硬膜下出血占94.3%。颅内出血患儿如没有进行及时有效的治疗很可能会引发癫痫、 智力低下等后遗症。研究表明, 胎儿颅内出血的发生率为63/10万~100/10万。新生儿颅内出血发生率为15.0%,极低出生体重儿生发基质-脑室内出血发生率高达20.7%,足月新生儿颅内出血发生率为1.4/1000。


2    接种疫苗的必要性

颅内出血患儿以早产儿居多,但早产儿机体免疫功能大多不成熟,并发感染后可能会导致病情进一步恶化,从这一角度来看,预防接种有一定重要性。但是,对于颅内出血的患儿,其病情发展往往无法预料,疫苗对于患儿来说是外源性物质,增加的外源性刺激可能会再次诱发颅内出血或使病情加重。研究表明,多次注射疫苗,多种毒素可使抗坏血酸引起的轻度组胺血症变为重度组胺血症,进而发生颅内出血。因此,我们需要综合评判其身体状况和感染风险后,考虑是否给予此类患儿实施疫苗接种。


3    接种建议


3.1 可以接种 新生儿时期Ⅰ、Ⅱ级脑室周围-脑室内出血和蛛网膜下腔出血以及硬膜下出血患儿,如出血控制,生命体征稳定,应及时接种乙肝疫苗和卡介苗。


3.2 暂缓接种 新生儿时期Ⅲ、 Ⅳ级脑室周围-脑室内出血患儿,有较明显的脑软化、 空洞脑等异常改变, 如存在进行性神经系统疾病的后遗症, 应暂缓接种乙肝疫苗和卡介苗。

 

 

  

脑性瘫痪与预防接种


1    概况


脑性瘫痪(cerebral palsy,CP,以下简称“脑瘫”)是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限的症候群,这种症候群多是由于胎儿或婴幼儿在发育过程中脑部非进行性损伤所致。脑瘫常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍,以及癫痫和继发性肌肉、骨骼问题。李晓捷等对我国黑龙江、北京等12个省市1~6岁小儿脑瘫进行多中心协作,采取分层整群随机抽样入户调查,发现脑瘫发病率为0.92‰(北京)~3.86‰(河南),平均为2.48‰(155/62 591);患病率为1.94‰(山东)~5.40‰(青海),平均为2.46‰(797/323 858); 男童患病率为2.64‰,女童为2.25‰。 


脑瘫的病因复杂,一般认为引起脑瘫的三大高危因素依次为窒息、早产、重症黄疸。此外,如新生儿惊厥、低体重、妊娠早期用药等,也是引起脑瘫的高危因素。还有一部分原因不明。本病直接的原因是脑损伤和脑发育缺陷。诊断主要依靠病史和体格检查。早期发现和早期治疗有助于改善患者预后。


2    接种疫苗的必要性


脑瘫患者中, 20%存在吞咽障碍,会出现反复误吸, 增加肺部感染机会; 同时呼吸肌协调障碍也是常见的现象。呼吸肌无力和(或)协调性差,从而可能导致无法有效清除肺部分泌物,增加呼吸道感染机会,长期的反复感染所致慢性肺部疾病是严重脑瘫患者的主要死因。此外,脑瘫患者就诊次数较其他儿童为多,交叉感染机会也比健康儿童多。


脑瘫是非进行性的, 即脑损伤是静态的, 不会一直恶化下去。如果患者没有接受适当的康复治疗,则躯体症状可能加重, 如关节变僵硬、肌腱发育挛缩等, 但这种情况并非由脑部病变的恶化所致。因此, 对脑瘫患儿接种疫苗是安全的。吴兆芳等对2007年10月至2009年6月接受治疗的285例脑瘫患儿进行调查,卡介苗、脊髓灰质炎减毒活疫苗、百白破联合疫苗、麻疹疫苗的接种率分别为98.6%、60.0%、61.4%、59.3%。在接种疫苗的患儿中,仅1例在接种脊髓灰质炎减毒活疫苗后出现轻度发热,合并癫痫的45例脑瘫患儿的癫痫发作与预防接种无直接关系。所以, 接种疫苗带来的免疫保护会使脑瘫患儿获益更多, 可以减少疫苗可预防疾病的发生,改善患儿生活质量,延长患儿生存时间。


3    接种建议


可以接种:脑瘫患儿可以按免疫程序接种疫苗。

 

 

 

 

 

癫痫与预防接种


1    概况


癫痫(epilepsy)是一种慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征, 以脑神经元异常放电引起反复痫性发作为特征。癫痫的临床表现复杂多样,是一种可有意识、 运动、 感觉、 精神、 行为和自主神经功能紊乱的脑部疾病。目前全球约有5000万例癫痫患者,是最常见的神经系统疾病之一。据国内多次大样本调查显示,我国癫痫的年发病率约为35/10万, 累积患病率为4‰~7‰, 其中60%患者起源于幼儿时期。癫痫也是脑瘫患者常见的共患病之一, 其在脑瘫患儿中的发生率为35%~62%, 平均为43%。大多数癫痫经过合理治疗能够得到良好控制。


癫痫病因分为结构性、遗传性、感染性、代谢性、免疫性和未知六大类。


2    接种疫苗的必要性


癫痫发作可能危害患儿认知和运动发育,直接影响康复疗效及预后,同时对患儿家庭尤其母亲生活质量带来显著负面影响。接种疫苗有助于预防发生感染性疾病,防止进一步加重脑损伤。文献[7-10]认为接种疫苗不会引起无热惊厥和癫痫,癫痫儿童接种疫苗发生的不良反应也未增加,癫痫儿童接种疫苗没有禁忌。目前,英美等很多国家已强调不应将病情稳定的惊厥、癫痫或其他原因脑病等神经疾病列为儿童疫苗接种的禁忌证。


曾有文献报道,婴幼儿有癫痫史,或有癫痫家族史,在接种全细胞百日咳疫苗或含麻疹疫苗成分疫苗后发生癫痫的危险性升高。目前,国内已使用无细胞百日咳疫苗,导致癫痫发作已大为减少。部分婴儿在癫痫发作时通常伴有神经系统进行性病变,接种百日咳疫苗的时间可能与神经系统进行性病变确诊时间刚好重合,因此,是否由疫苗引起神经系统退行性病变在病因学上难以判断。所以,对于有癫痫史的婴幼儿,建议推迟百日咳疫苗的接种,直到排除进行性神经疾病或者癫痫的病因已经诊断清楚。Lane等综合美、英、加拿大和澳大利亚等国家疫苗接种指南,一致强调只有在百白破联合疫苗(DTP)接种7 d内发生非其他病因的急性脑病患者才列为再次接种该疫苗的禁忌对象。接种麻疹疫苗时,儿童神经系统的发育已经相对清晰明了,多能够排除神经系统退行性变,一般不推荐癫痫患者推迟接种麻疹疫苗。虽然部分癫痫患者接种疫苗存在诱发癫痫的风险,但一般不影响患者的远期预后。因此,不应简单地将癫痫列为所有疫苗接种的禁忌证。


3    接种建议


3.1 可以接种 6个月及以上未发作的癫痫患者(癫痫已控制),无论是否服用抗癫痫药物,可以接种所有疫苗。有癫痫家族史者可以接种疫苗。


3.2 暂缓接种 近6个月内有癫痫发作的患者。

 

 

 

 

热性惊厥与预防接种

1    概况


目前对热性惊厥(febrile seizures,FS)全国尚无统一定义,中华医学会儿科学分会神经学组在制定《热性惊厥诊断治疗与管理专家共识(2016)》时,根据2011年美国儿科学会(AAP)标准, 将FS定义为一次热程中(肛温≥38.5℃, 腋温≥38℃)出现的惊厥发作,无中枢神经系统感染证据及导致惊厥的其他原因,既往也没有无热惊厥史。FS是婴幼儿最常见的神经系统疾病,患病率为3%~5%,通常发生于发热24 h内,与年龄有关,发病高峰在12~18月龄,男性的发病率略高于女性。绝大多数是良性结局,随着年龄增长不再出现热性惊厥。


FS的发病原因至今尚不清楚,目前公认本病与高热、年龄、感染及遗传等因素有密切关系,病毒感染是主要诱因。


根据临床特征,FS可分为单纯性FS和复杂性FS两种。其中单纯性FS占70%~80%,表现为全面性发作,持续时间<15 min、1次热性病程中发作1次;复杂性FS占20%~30%,表现为局灶性发作或全面性发作,发作持续时间≥15 min或1次热程中发作≥2次。惊厥持续状态是指1次惊厥发作时间>30 min或反复发作、发作间期意识未恢复达30 min。


2    接种疫苗的必要性


FS是一种常见的儿童期惊厥,在接种某些疫苗后,发生热性惊厥的风险增加。Barlow等总结了679 942名儿童使用340 386剂全细胞百白破联合疫苗(DTwP)及137 457剂麻腮风联合疫苗(MMR)后FS及无热惊厥的发生率,发现接种DTwP引起的FS发作风险仅在疫苗接种的当天增加,发生率估计为6/10万~9/10万,接种MMR引起的FS发作风险在疫苗接种后8~14 d增加, 发生率估计为25/10万~34/10万。


FS是因接种疫苗后发热所致, 并非疫苗对脑的刺激或损伤所致, 不是疫苗诱发的FS, 无论其频率或远期预后, 均与其他发热疾病所致FS无差异,不会造成长期的神经系统损害或发育落后。Hirtz等调查2766例在7岁内有>1次惊厥史的儿童, 其中39例(1.4%)在接种疫苗后2周内发生惊厥, 对所有儿童随访4~7年,未发现有精神发育迟缓者, 也未有其他长期不良后果。对单纯性FS的儿童如不进行接种将可能罹患疫苗可预防的疾病, 因此,应按照免疫程序接种有关疫苗。复杂性FS常有其他疾病, 应查明病因,对所患疾病治愈后再行接种疫苗。


3    接种建议


3.1 可以接种 对于单纯性FS, 或非频繁性发作的热性惊厥(半年内发作<3次,且1年内发作<4次)既往没有惊厥持续状态(持续惊厥超过半小时),本次发热性疾病痊愈后, 可按免疫程序接种各类疫苗,建议每次接种1剂次。


3.2 暂缓接种 对于复杂性FS,或短期内频繁惊厥发作(半年内发作≥ 3次,或1年内发作≥ 4次),建议专科门诊就诊。

 

  

 

 

 

湿疹与预防接种


1    概况


湿疹(eczema)是由多种内、外因素引起的真皮浅层及表皮炎症。根据病程和临床特点可分为急性、亚急性和慢性湿疹。急性期皮损以丘疱疹为主,有渗出倾向,慢性期以苔藓样变为主,易反复发作。


湿疹发生在婴儿阶段,称为婴儿湿疹(infantile eczema)。湿疹的发病机制尚不明确,目前多认为是多种内外因素综合作用的结果。免疫性机制如过敏反应和非免疫性机制如皮肤刺激均参与发病过程。湿疹是一种皮肤科常见病,路雪艳等在浙江省丽水市开展的社区人群调查中, 湿疹皮炎类皮肤病的一般人群患病率为7.5%。冯梅等在重庆地区开展的调查中,婴儿湿疹的发病率高达64.8%。Hanifin等在美国开展的调查显示,一般人群的湿疹患病率为10.7%。


根据患者是否有特应性体质,将湿疹分为特应性湿疹与非特应性湿疹。特应性湿疹在不同人群中的发病率差异很大。据估计,中国和伊朗儿童中的发病率不到2%,但在北欧与西欧国家、澳大利亚和美国的发病率高达20%。许多研究报道,特应性湿疹的发病率持续增加,但最近的一些研究则表明其发病率趋于稳定。


2    接种疫苗的必要性


湿疹多在婴儿期发生,大约50%的湿疹患者会发展成过敏性鼻炎或哮喘。湿疹患儿皮肤屏障功能有破坏,易继发刺激性皮炎、感染及过敏而加重皮损。


湿疹患儿应接种疫苗以预防疫苗可预防疾病发生,且接种疫苗后不会加重湿疹疾病症状。Kummeling等在荷兰开展的出生队列研究显示,按照免疫规划程序接种脊髓灰质炎、白喉、百日咳、破伤风、B型流感嗜血杆菌疫苗的儿童与未按照程序接种部分或全部上述疫苗的儿童比较,在湿疹发病上差异并无统计学意义。Frydenberg等在澳大利亚开展的调查显示,中重度湿疹患儿在接种水痘疫苗后发生的疱疹和局部反应与未患湿疹儿童相比无明显增加,且在接种后的42 d内没有加重湿疹的严重程度。Möhrenschlager等在德国开展的一项对5~7岁学龄前儿童的横断面调查显示,卡介苗与全细胞百日咳疫苗不会引起哮喘、过敏性鼻炎、湿疹发病的增加。


世界卫生组织(WHO)在《扩大的免疫规划所用疫苗的禁忌证》中将皮肤病、湿疹或局部皮肤感染作为接种疫苗的假禁忌证。


3    接种建议


可以接种各类疫苗(避开湿疹部位)。

 

 

 

 

先天性心脏病与预防接种


1    概况


先天性心脏病(congenital heart defect,CHD)是胎儿期心脏及大血管发育异常所致的先天畸形,是最常见的畸形,在我国所有围生期监测出生缺陷中约占26.7%,一直居首位。出生时CHD发病率约为0.8%(0.3%~1.0%),也是发达国家婴儿死亡的首要原因。


常见CHD根据血流动力学分为3类。(1)左至右分流类:如房间隔缺损(ASD)、室间隔缺损(VSD)、动脉导管未闭(PDA)等;(2)右至左分流类:如法洛四联症(TOF)、完全性大血管移位(D-TGA)等;(3)无分流类:如肺动脉瓣狭窄(PS)、主动脉缩窄(CoA)等。CHD也可分为紫绀型或非紫绀型。卵圆孔未闭、轻度肺动脉瓣或三尖瓣反流等不列为CHD,视同正常儿童。轻度肺动脉瓣狭窄亦应视同正常儿童对待。


常见CHD如PDA、VSD和ASD,出生后仍有较高的自愈率,以继发孔型ASD为例,自愈率可达87%,3月龄以下婴儿房间隔缺损直径3~8 mm者,到1岁半时约80%可自然闭合。有血流动力学改变者,可接受介入或手术治疗,绝大多数常见CHD可获得完全根治。介入治疗是常见CHD的常规治疗方式之一,国内多中心研究表明,其很少有免疫相关并发症,若未输血或使用免疫抑制剂,一般不影响CHD接受免疫接种的效果和时机。近年来,CHD外科手术技术成熟,尤其是新生儿和复杂CHD外科矫治术,分别以D-TGA和TOF为例,多数患儿中远期的生活质量可接近于正常同龄儿。体外循环手术后患儿会有短暂免疫抑制期,术后2个月时的免疫状态和术前相同;术后2~3个月接种B型流感嗜血杆菌(Hib)疫苗者均产生有效免疫应答,无异常反应。因此,体外循环术后2~3个月的免疫状态允许接受疫苗接种,且不影响效果。


2    接种疫苗的必要性


CHD患者,较健康儿童更易患感染性疾病。若不合并免疫相关综合征时,仅为心脏大血管结构性异常,有别于炎症或免疫介导的心肌炎或心肌病,在心脏功能正常时,心肌细胞代谢一般正常。接种疫苗不会加重病情、影响心脏功能。国内北京和昆明的单中心资料亦表明了CHD患者预防接种的安全性和有效性。


部分CHD患者,可合并引起免疫受损的综合征,如DiGeorge综合征,常发生于复杂CHD,最常见的为TOF、动脉单干、主动脉弓离断和肺动脉闭锁,此类CHD患儿应早期筛查DiGeorge综合征。DiGeorge综合征表现为CHD、甲状旁腺功能减退、胸腺发育不良或无胸腺,不同程度影响T细胞免疫,因此,需经过免疫科医生的评估决定是否可接种活疫苗。另一类为无脾(解剖或功能性),常发生在复杂CHD合并内脏异位患者。脾脏为重要外周免疫器官,因此,无脾患者感染风险增加,6个月之内易感染克雷伯杆菌或大肠埃希菌,6个月之后易感染脑膜炎奈瑟菌和肺炎链球菌,这些患者应接受所有计划内的疫苗并适当给予抗生素预防感染;这部分患者患脑膜炎球菌疾病风险亦增加,建议在2~10岁内接受两剂四价脑膜炎球菌结合疫苗(MCV4),之后每5年接受1次。


表1为美国疾病与预防控制中心(CDC)建议的CHD患儿疫苗接种情况。概括如下:(1)单纯CHD患儿建议按计划接种疫苗;(2)CHD合并免疫功能受损者,建议经过免疫科医生评估决定是否可接种疫苗;(3)CHD患儿不建议接种减毒流感疫苗(国内目前尚无); (4)额外的保护: 对DiGeorge综合征和持续性补体成分缺乏、无脾的2~10岁CHD患儿,给予额外的MCV4;这部分患儿除了2~59个月接种13价肺炎球菌结合疫苗(PCV13)外,在60~71个月龄时,应追加另一剂PCV13。 

                           


3    接种建议


3.1 可以接种 生长发育良好,无临床症状,心功能无异常[如左心室射血分数(LVEF)≥60%];CHD患儿介入治疗术后,复查心功能无异常;CHD患儿外科术后3个月,复查心功能无异常。


3.2 暂缓接种 伴有心功能不全、严重肺动脉高压等并发症的CHD患儿;复杂发绀(紫绀)型CHD患儿,需要多次住院手术者;需要专科评估的其他情形,如免疫缺陷、感染、严重营养不良、免疫抑制剂使用等的CHD患者。

 

食物过敏与预防接种


1    概况


食物过敏(food allergy)是指机体通过食入、 皮肤接触或吸入某种食物蛋白而引起的特异性的免疫反应,从而导致机体过敏性炎症的一组疾病。


许多食物可以引起人体过敏,最常见的致敏食物有:牛奶、鸡蛋、花生、坚果、甲壳类和贝类、鱼、小麦和大豆。食物过敏在人群中的发病率报道不一,成人的发病率接近5%,儿童则可达8%,儿童食物过敏发生率明显高于成年人,我国重庆、珠海、杭州3城市0~2岁儿童食物过敏检出率相近,为5.6%~7.3% 。近年来一些地区的调查表明,我国儿童食物过敏患病率呈上升趋势。


2    接种疫苗的必要性


食物过敏不仅可引起重度湿疹、 过敏性鼻炎、 哮喘等, 而且部分儿童因严重过敏反应需要全身使用糖皮质激素, 导致食物过敏儿童的感染风险较正常儿童增加。来自澳大利亚的研究发现,接种百日咳疫苗并没有增加食物过敏的发生。儿童在合适的时机接种百白破疫苗和卡介苗, 可降低过敏性疾病的发生率。目前的绝大多数疫苗不含有食物相关成分,不会因食物相关成分导致过敏反应。因此, 食物过敏儿童应正常进行预防接种。


尽管流感疫苗中残留微量的卵清蛋白(一种主要的蛋类过敏原),但《中华人民共和国药典(2015年版,三部)》未将鸡蛋过敏作为接种流感疫苗的禁忌证;《Vaccines》第7版中,亦指出鸡蛋过敏者可接种任何疫苗,但对鸡蛋有严重全身过敏反应史的儿童,应在医疗机构的监护下接种。对于非免疫规划疫苗,如黄热病疫苗,蛋类过敏者禁忌接种。


3    接种建议


3.1 可以接种 食物过敏的儿童可以按免疫程序正常接种; 有蛋类严重全身过敏反应史的儿童,应在医疗机构监护下接种流感疫苗。


3.2 暂缓接种 食物过敏的急性反应期(如并发哮喘、荨麻疹等)或接种部位皮肤异常(湿疹、特应性皮炎等),应暂缓接种。


3.3 禁忌接种 对蛋类过敏者禁忌接种黄热病疫苗。

 

  

  

 

原发性免疫缺陷病的预防接种

 

1    概况


原发性免疫缺陷病(primary immunodeficiency disease,PID)是指由遗传因素或先天性免疫系统发育不良导致免疫系统功能障碍的一组综合征,可累及固有免疫和(或)适应性免疫。常见的临床表现包括反复、严重感染,特殊病原微生物感染等,或者表现为自身免疫(炎症)性疾病,严重过敏症状及肿瘤等。


根据最新国际免疫学会的分类, 将PID分为9大类。目前已发现300余种PID,最常见的是抗体缺陷为主的免疫缺陷病和联合免疫缺陷病。每种PID的发病率在1/20万~1/10万左右。


2    接种疫苗的必要性


PID患儿容易发生各种病原微生物的感染,而且一旦感染病情往往较严重,甚至可以致死。美国免疫实施咨询委员会和许多国际组织均建议PID应根据情况接种疫苗。


3    PID的预防接种


PID患者原则上可接种灭活疫苗,与免疫功能正常者通常具有相同的安全性;然而,PID患者的免疫保护的强度和持久性会降低。PID患儿是否可接种活疫苗,需根据不同的PID种类决定。


3.1 联合免疫缺陷(CID)


3.1.1 疾病概况 CID是指T细胞和B细胞功能联合缺陷引起的PID。CID细胞介导的免疫反应和产生抗体均有严重缺陷。根据病情轻重分为重症联合免疫缺陷(SCID)和临床症状轻于SCID的CID两大类。


3.1.2 接种建议 可以接种: CID患儿可接种任何灭活疫苗。禁忌接种: CID患儿禁忌接种各类减毒活疫苗, 如卡介苗(BCG)、 脊髓灰质炎减毒活疫苗(OPV)、 麻疹疫苗、 风疹疫苗、 腮腺炎疫苗、 水痘疫苗等。SCID患儿恢复免疫接种应在干细胞移植治疗成功,并已停止对移植物抗宿主病治疗1年后。


3.2 抗体为主的免疫缺陷


3.2.1 疾病概况 抗体为主的免疫缺陷是指由于B细胞发育障碍引起的PID, 占所有PID的1/3~1/2。


3.2.2 接种建议 可以接种:灭活疫苗,但免疫效果会受到一定影响。IgA缺乏或特异性多糖抗体缺陷患儿,应该按时接种除OPV外的常规免疫规划中的疫苗。暂缓接种:使用免疫球蛋白治疗时除了灭活流感疫苗,可不接种其他灭活疫苗。禁忌接种:禁忌接种OPV。


3.3 其他已明确的免疫缺陷综合征


3.3.1 疾病概况 是指一类已明确定义的免疫缺陷综合征,主要包括湿疹-血小板减少-免疫缺陷综合征(WAS)、DiGeorge综合征(DGS)、毛细血管扩张-共济失调-免疫缺陷综合征(ATM)等,以影响T细胞和(或)B细胞功能为主。


3.3.2 接种建议 可以接种: 灭活疫苗。胸腺发育不全者应免疫评估其淋巴细胞亚群及增殖试验, 决定是否接种减毒活疫苗: CD3+ T ≥ 500×106/L、 CD8+ T ≥ 200×106/L和增殖试验正常者应接种麻疹-风疹-流行性腮腺炎联合疫苗(MMR)。


禁忌接种: 胸腺发育不全者CD3+ T细胞<500×106/L,WAS禁忌接种减毒活疫苗。


3.4 免疫失调性疾病


3.4.1 疾病概况 该类免疫缺陷病包括家族性噬血淋巴组织细胞增生症、 淋巴增殖性疾病、 调节性T细胞功能异常相关性疾病、 不伴淋巴细胞增生的自身免疫性疾病、 自身免疫性淋巴细胞增生综合征、 合并结肠炎的免疫失调性疾病和易感EB病毒和淋巴增殖病7大类, 主要为免疫失调节所致。


3.4.2 接种建议 可以接种:灭活疫苗。禁忌接种:禁忌接种减毒活疫苗,尤其是X连锁淋巴增殖综合征(XLP)和家族性嗜血细胞综合征患儿。


3.5 先天性吞噬细胞数量和(或)功能缺陷


3.5.1 疾病概况 是指吞噬细胞数量和(或)功能缺陷的一类疾病,尤其是中性粒细胞数量和(或)功能缺陷。


3.5.2 接种建议 可以接种:灭活疫苗。慢性肉芽肿病(CGD)和粒细胞缺乏可接种病毒类减毒活疫苗。禁忌接种:细菌类减毒活疫苗,如接种BCG可导致卡介菌病发生。白细胞黏附分子缺陷(LAD)和Chediak-Higashi综合征(CHS)应避免接种病毒类减毒活疫苗。


3.6 固有免疫缺陷


3.6.1 疾病概况 是指固有免疫系统的细胞或分子缺陷导致的一类疾病,包括孟德尔遗传的分枝杆菌易感性疾病(MSMD)、疣状表皮发育不良、严重病毒易感性疾病、侵袭性真菌易感性疾病、皮肤黏膜白色念珠菌病等。固有免疫缺陷的患儿对分枝杆菌易感,干扰素产生缺陷可导致机体抗病毒能力缺陷。


3.6.2 接种建议 可以接种:灭活疫苗。禁忌接种:禁忌接种BCG。干扰素-γ或白细胞介素-12轴缺陷及干扰素产生缺陷者应避免接种病毒和细菌类减毒活疫苗。


3.7 自身炎性反应性疾病


3.7.1 疾病概况 包括1型干扰素病、炎症小体缺陷、非炎症小体相关的疾病等,主要为细胞因子分泌异常所致。


3.7.2 接种建议 该类疾病尚缺少预防接种的证据,遵循PID的接种原则。


3.8 补体缺陷


3.8.1 疾病概况 是指一类补体成分(经典途径和旁路途径)缺陷导致的PID。


3.8.2 接种建议 可以接种:补体缺陷患儿对所有常规疫苗的接种没有禁忌。遗传性经典途径补体(C3、 备解素、 D因子、 H因子或C5-C9)缺陷者发生侵袭性脑膜炎球菌疾病的风险较正常人高出1万倍,应强调接种肺炎球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌疫苗。


3. 9 拟表型PID 该类疾病为新划分的免疫缺陷病,尚缺少预防接种的证据, 遵循PID的接种原则。


4    PID早期识别


4.1 感染病史 包括严重危及生命的感染(如脓毒血症、 深部脓肿、 重症肺炎、 中枢神经系统感染、皮肤感染等);特殊病原微生物感染(如反复鹅口疮、 皮肤真菌感染、 BCG感染、 单纯疱疹病毒性脑炎, 严重EB病毒感染等); 反复感染(如反复化脓性中耳炎、 肺炎、 持续或反复腹泻、 口腔溃疡、 肛周脓肿, 比同年龄儿童发作频繁),常规治疗效果不佳。


4.2 可疑PID家族史 家族中有PID患者或类似症状者,或家族成员中有出生后因感染早期夭折者,均应注意存在PID的可能。


4.3 其他提示信息 如胸腺缺如或者发育不良,血小板不明原因持续或反复减少; 慢性腹泻、 吸收不良;脐带脱落延迟(>4周), 乳牙脱落延迟,体重不增或消瘦, 进行性发育迟缓; 难治性阻塞性肺部疾病, 严重湿疹或皮炎,伤口愈合不良, 瘢痕; 反复发热等。血常规中淋巴细胞和(或)中性粒细胞减少等。

 

 

 

支气管哮喘与预防接种

 

1    概况


支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、 T淋巴细胞、 中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症为特征的异质性疾病, 这种慢性炎症与气道高反应性相关,导致反复发作的喘息、 气促、 胸闷和(或)咳嗽等症状。


支气管哮喘是儿童常见疾病,并有逐渐上升的趋势。儿童哮喘发病率在3.3%左右,不同研究数据差异较大。我国研究数据表明,近年哮喘发病率呈低龄化趋势, 儿童哮喘近10年人数增长2倍。1990年全国城市14岁以下儿童哮喘的累积患病率为1.09%,2010年为3.02% 。


2    接种疫苗的必要性


哮喘患儿往往易患感染性疾病,而呼吸道感染是使哮喘患儿病情加重的主要诱因。哮喘患儿如出现肺功能损害可持续至成人期,并增加发生慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)的危险。目前许多国家的预防接种指南都建议慢性呼吸道疾病接种肺炎球菌疫苗,美国免疫实施咨询委员会(ACIP)推荐哮喘患者接种肺炎球菌疫苗。


国外一些发达国家于20世纪70年代初即开展了哮喘患者接种流感疫苗的临床观察及相关性研究,美国哮喘诊断与治疗专家组、 ACIP和美国儿科学会分别在1997年和2000年的国家哮喘教育与防治工程和流感预防与控制报道中倡导哮喘患者每年接种1次流感疫苗。国外近30年资料显示, 目前临床常用的流感疫苗对于中重度哮喘患者免疫接种是安全的。2017年,美国一项关于成人哮喘患者接种肺炎球菌疫苗的研究, 该研究并未发现哮喘患者接种疫苗增加不良反应。


3    接种建议


支气管哮喘不是预防接种的禁忌。


3.1 可以接种 哮喘的缓解期(长期维持吸入哮喘药物包括低剂量吸入型糖皮质激素)且健康情况较好时应按免疫规划程序进行预防接种。既往麻疹-流行性腮腺炎-风疹疫苗(MMR)来自于鸡胚,对蛋类食物过敏的哮喘儿童, 接种MMR、 流感疫苗有发生严重过敏反应的风险。目前MMR疫苗来自于鸡胚成纤维细胞, 发生不良反应的风险明显降低, 如对蛋类严重过敏的哮喘儿童, 可在有抢救设备的场所和医务人员的监护下接种。


3.2 暂缓接种 在哮喘急性发作(出现喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状),尤其是全身应用糖皮质激素时(包括口服和静脉给药)应暂缓接种。根据ACIP的建议,停止全身应用糖皮质激素1个月,可正常接种。




 

早产儿与预防接种

 


1    概况


早产儿是指出生时胎龄未满37周的新生儿,其身体各器官构建和生理功能呈不同程度的不成熟,根据不同胎龄分为极早早产儿(<28周)、早期早产儿(28~<32周)、中晚期早产儿(32~<37周)。


2010年全球大约有1490万婴儿早产,占所有活产婴儿的11.1%。国家卫生和计划生育委员会妇幼司统计,我国早产发生率约为7%,每年约有120万早产儿出生。早产儿各器官发育不成熟,易发生呼吸暂停、肺发育不良、各类先天性心脏病、坏死性小肠结肠炎、脑室内出血或脑室周围白质软化、贫血和高胆红素血症等并发症。


2    接种疫苗的必要性


早产儿细胞免疫与体液免疫发育不成熟,补体水平低下,血清缺乏调理素,通过母体胎盘获得的IgG量少,对感染的抵抗力较弱。既往研究已证明早产儿接种疫苗预防疾病的发病率和病死率明显高于足月儿。美国儿科学会建议,早产儿(包括低出生体重儿)应按足月儿的免疫程序进行免疫接种。大多数情况下,早产儿和低出生体重儿对常规疫苗的安全性、耐受性以及免疫应答效果与足月儿差异无统计学意义。


刘甲野等对175对婴儿(早产儿和足月儿各175名)初次和再次接种乙肝疫苗后的抗体应答观察发现,差异无统计学意义。张丽等在北京、山东、江苏、广东4省(市区)共调查648对婴儿,早产儿和足月儿乙肝疫苗初免后的抗体应答差异无统计学意义,可以按照相同的乙肝免疫策略进行接种。但出生体重<2 kg的早产儿出生后首剂乙肝疫苗接种后血清乙肝表面抗体阳转率较低, 至满月后所有早产儿对疫苗的应答能力均与足月儿相当。


3    接种建议


3.1 可以接种 早产儿可以接种各类疫苗(出生体重<2.5kg的早产儿接种卡介苗除外)。乙肝表面抗原(HBsAg)阳性或不详母亲所生的早产儿应在出生后24 h内尽早接种第1剂乙肝疫苗,接种之后1个月,再按0、1、6个月程序完成3剂次乙肝疫苗接种。HBsAg阳性母亲所生早产儿,出生后接种第1剂乙肝疫苗的同时,在不同(肢体)部位肌肉注射100 IU乙肝免疫球蛋白(HBIG)。危重早产儿应在生命体征平稳后尽早接种第1剂乙肝疫苗。


3.2 暂缓接种 出生体重<2.5 kg的早产儿,暂缓接种卡介苗。待体重≥2.5 kg,生长发育良好,可接种卡介苗。 

 

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